关于2023年医保医疗保障局开展基金监管安全工作方案
为进一步巩固打击欺诈骗保，守护医保基金行动成果，将专项行动常态化，保障医保基金安全，顺利开展XXX医保基金安全规范年行动，特制定本方案。
一、总体要求
（一）指导思想
为贯彻落实国家医保局关于持续加大医保基金监管力度的要求，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，开展XXX医保局2023年基金监管安全规范年行动，强化常态化监管、重点监管和智能监管，开展全方位、全流程、全覆盖的医保基金监督检查，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，不断提高人民群众安全感幸福感。
（二）监管对象
全X医保定点医药机构（含村卫生室）、医疗保障经办机构（含商保机构）
（三）监管方式
一是加强协议管理，构建全方位监管格局。以协议管理为基础，与全X487家医保定点医药机构签订服务协议，将定点医药机构内部医保管理、医药服务、医保目录管理、医保费用结算、信息系统管理、服务监管、年度考核等各方面纳入协议管理，并严格把关定点申请、协议履行和违约处理等关键环节，确保全方位监管。
二是开展智能监控，建立全过程监管链条。以智能监控为抓手，应用智能监控规则，实现对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用事前、事中、事后的全流程信息化审核，实时监控、及时提醒。实现基金监管从数据抽查审核向大数据智能监控转变，对数据波动大、智能扣款多的定点机构建立动态预警机制，靶向精准监管，确保全过程监管。
三是开展专项检查，开启全覆盖监管模式。以第三方检查和多部门联合执法为手段，以日常稽核全覆盖与专项检查、自查自纠与抽查复审、强化外部监管和加强内控管理为抓手，科学合理开展日常检查、专项检查，积极配合省、X飞行检查，严厉打击医保领域违法违规行为，确保全覆盖监管。
二、工作内容
（一）2023年两定机构年终考核
依据《XXX医疗保障局2023年度定点医药机构考核方案》对XX省XX医院、XXX中医院、XXX妇幼保健院、X医疗集团、13家民营医疗机构、19个诊所和210个定点零售药店（连锁药店随机抽取30％），采取日常考核与现场考核相结合的方式，进行2023年度定点医药机构年度考核。根据考核结果，与符合条件的两定机构签订2023年两定机构服务协议，以协议管理规范医疗行为，进一步增强维护医保基金安全的意识，规范使用医保基金的行为，持续提升医保基金使用效能。
（二）考核问题整顿
召集两定机构年终考核小组开展两定机构年终考核发现问题讨论会，针对2023年度定点医药机构年度考核中低于80分的，根据问题清单再次部署督查落实工作，确保上年度年终考核发现问题整改到位，对整改不积极、敷衍了事的两定机构纳入医保基金重点监管黑名单，对于违规违约使用医保基金的行为，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《XXX医疗保障定点机构服务协议》严肃处理。
（三）两定医药机构违规问题自查整改“回头看”
汇总2023年度我X基金监管查处问题形成《自查自纠整改重点问题清单》，明确违规行为、基本概念、违规事项及说明，指导定点医药机构开展自查自纠，通过填写问题清单，列明自查的问题和整改落实情况，将自查自纠违规问题涉及的医保基金退回医保基金账户，同时作出书面整改承诺。自查自纠采取集中约谈会、推进会等形式，在会上对自查自纠工作和《自查自纠整改重点问题清单》做进一步具体安排和解读注意事项，与参会人员对自查自纠有关问题进行充分的交流、提问、答疑，确保两定机构即知即改、立行立改、全面整改，确保自查、反馈、整改三到位，不再出现类似违规违约行为。
（四）打击欺诈骗保基金宣传月
一是深入开展基金监管宣传教育。制定2023年打击欺诈骗保基金宣传方案，深入基层、贴近群众，通过进机关、街道社区、定点医院、定点药店等作为参保宣传主阵地，通过发放、讲解宣传单，悬挂宣传条幅，张贴宣传及监督举报海报等形式，集中宣传医疗保障
