XX市医疗保障信用管理暂行办法
第一章总则
第一条为推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，维护参保人合法权益，保障医疗保障基金安全，促进医疗保障事业可持续发展，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》《XX省社会信用条例》等规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内医疗保障信用建设、信用信息管理，开展医疗保障领域信用评价，推行信用承诺制度，实施守信激励与失信惩戒措施等管理活动。
第三条本办法所称医疗保障信用管理，是指医疗保障行政部门依法依规，按照规定的指标、方法和程序，运用公共信用综合评价结果和医疗保障领域信用信息，对信用主体进行动态评价，并依据评价结果确定医疗保障信用等级（以下简称信用等级），实施信用监管、信用奖惩措施，以规范信用主体医疗保障行为的管理活动。本办法所称医疗保障信用评价结果，是指通过信用评价所生成的信用报告、医疗保障信用分值和信用等级等。法律、法规以及国家和省有规定的，从其规定。
第四条医疗保障信用管理应当遵循依法行政、公平公正、统一规范、审慎适当的原则，坚持政府主导、社会共治、自我约束，坚持激励与惩戒相结合。应当维护信用主体的合法权益，不得损害国家和社会公共利益，不涉及国家秘密、商业秘密和个人隐私。
第五条XX市医疗保障局统筹全市医疗保障信用管理工作，负责指导、协调推进全市医疗保障信用管理工作，建立XX市医疗保障信用管理制度，依托省医保信息平台推送各主体信用信息。
各县（市、区）医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障信用管理工作，负责本级医疗保障信用信息管理，开展信用评价并根据评价结果实施奖惩措施。
各级医疗保障经办机构承担医疗保障信用管理的具体工作，可委托经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构（以下统称评价机构）开展信用主体的信用评价工作。
第六条本办法所称医疗保障信用主体（以下简称信用主体）主要分为机构和个人两类：
（一）机构类信用主体
1.医疗保障定点医疗机构；
2.医疗保障定点零售药店；
3.其他参与医疗保障活动的机构。
（二）个人类信用主体
1.提供医疗保障服务的医师、药师等专业人员；
2.机构类信用主体的法定代表人、实际控制人、主要负责人和其他负有直接责任的人员；
3.基本医疗保险参保人员；
4.其他参与医疗保障活动的个人。
第七条信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章、规范性文件等规定和医疗保障服务协议约定，加强诚信自律，规范医疗保障相关行为。鼓励各信用主体主动向社会作出公开信用承诺，接受社会监督。
信用主体应当按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。
第二章信用信息采集
第八条医疗保障信用信息是指信用主体在履行医疗保障法律、法规、医疗保障服务协议及其它社会活动中产生的涉及信用主体信用状况的信息。XX市医疗保障局组织制定《XX市医疗保障信用信息目录》并定期更新，并向社会公布。
第九条县级以上医疗保障经办机构应当依托省医疗保障信用信息平台建立各类信用主体医疗保障信用档案。及时、准确、全面记录相关主体信用信息，将信用记录建档留痕，做到可查可核可溯。机构类主体信用档案以统一社会信用代码作为标识，个人类信用信息采集身份证号码或其他有效身份证件号码作为标识。医疗保障信用档案由信用主体的基础信息、信用承诺信息、守信信息和不良信息等构成。
第十条信用主体的基础信息主要包括以下内容：
机构类信用主体在有关国家机关登记或者注册事项，包括单位性质、法定名称、法定代表人和统一社会信用代码等基础信息；个人类信用主体的姓名和居民身份证号码（或其他有效身份证件号码）、执业注册等基础信息。
第十一条信用主体的守信信息主要包括以下内容：
（一）县级以上人民政府及其部门以及法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关的表扬、表彰、奖励等信息；
（二）主动守信承诺信息；
（三）举报他人涉嫌骗取医疗保障基金，经医疗保障部门查实的；
（四）法律、法规、规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。
第十二条信用主体的不良信息指对信用主体信用状况构成负面影响的信用信息，不良信息包括以下内容：
（一）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章，受到县级以上医疗保障部门行政处罚的相关信息；
（二）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规、规章或医疗保障服务协议，受到县级以上医疗保障经办机构协议违约处理的相关信息；
（三）信用主体违反价格、招标采购政策和规则，违背守信承诺和购销合同，经执法部门认定在医药购销中存在收受回扣或其他不正当利益等情形，扰乱药品和医用耗材集中采购秩序的；
（四）信用主体拒不履行医疗保障行政处罚或行政决定的；
（五）信用主体违反医疗保障领域有关法律、法规，进行违法犯罪受到公安机关或其他行政机关处罚的；
（六）经有关部门认定的其他失信信息。
第十三条信用信息提供方需对所提供信息的真实性和完整性负责，并配合评价机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改，保证信息的准确性和时效性。
第十四条医疗保障失信信息公开期限原则上不得超过3年。公开期限自失信行为认定之日起计算；失信行为处于持续状态的，公开期限自失信行为终止之日起计算。涉及一般失信行为的行政处罚信息自行政处罚决定之日起，最短公示期限为三个月，最长公示期限为一年。涉及严重失信行为的行政处罚信息自行政处罚决定之日起，最短公示期限为六个月，最长公示期限为三年。最长公示期限届满的，撤下相关信息，不再对外公示。法律、法规、规章和国家另有规定的，从其规定。
属于同级以上公共信用信息目录的医疗保障失信信息
